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京人社工發〔2025〕5號
各區人力資源社會保障局、財政局、衛生健康委，北京經濟技術開發區社會事業局、人力資源和社會保障服務中心、財政國資局，各有關工傷保險協議機構，各相關單位和人員：
為貫徹落實《人力資源社會保障部 財政部
國家衛生健康委關于全面開展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作的通知》(人社部發〔2025〕17號)要求，加快推進本市工傷保險跨省異地就醫直接結算工作，不斷提升經辦管理服務水平，更好保障工傷職工權益和就醫需求，結合本市實際，現就有關事項通知如下：
一、確定工作目標
按照國家規定，本市全面開展工傷保險跨省異地就醫直接結算工作。依托全國工傷保險異地就醫結算信息系統(以下簡稱國家異地就醫系統)，實現相關工傷職工持社會保障卡(含電子社保卡，下同)直接結算跨省異地就醫住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費。通過不斷完善政策、健全系統功能、優化經辦服務，為工傷職工提供規范、高效、便捷的就醫服務，并切實維護工傷保險基金安全。
二、鞏固本市工傷職工異地就醫直接結算規定
(一)異地就醫直接結算人員范圍。參加本市工傷保險并已完成工傷認定、工傷復發確認、工傷康復申請核準或輔助器具配置確認的以下人員，可申請辦理異地就醫住院工傷醫療費、住院工傷康復費和輔助器具配置費直接結算：
1.在本市以外居住(工作)半年及以上，并符合本市異地就醫、康復、輔助器具配置要求的工傷職工。
2.因本市工傷保險協議醫療機構、康復機構、輔助器具配置機構(以下簡稱協議機構)的醫療技術和設備不能診治或配置，符合本市轉診轉院要求，需要轉診轉院到本市以外就醫的工傷職工。
(二)異地就醫直接結算備案。工傷職工可通過國家社會保險公共服務平臺、人社政務服務平臺、掌上12333
APP、電子社保卡等全國統一線上服務渠道，或相關區按職責承擔工傷保險經辦事務的工作機構(以下簡稱經辦機構)窗口，申請辦理異地就醫直接結算備案。異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工備案有效期為一年，異地轉診轉院的工傷職工備案有效期為六個月。工傷職工在備案有效期內，可按規定在就醫地多次就診并享受直接結算服務。備案有效期結束后仍有異地就醫直接結算需求的，需重新辦理備案。備案有效期內喪失待遇享受資格的，備案有效期終止。
(三)異地就醫直接結算范圍和待遇政策。已辦理異地就醫直接結算備案的本市工傷職工，在就醫地可提供異地就醫直接結算服務的協議機構發生的符合規定的費用，納入本市工傷保險異地就醫直接結算范圍，涉及第三方責任的費用除外。其中，異地就醫直接結算的住院工傷醫療費、住院工傷康復費，執行就醫地工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準、康復服務項目等有關規定。輔助器具配置執行本市工傷輔助器具配置項目及費用限額標準，超出項目范圍的，工傷保險基金不予支付;輔助器具配置費低于本市最高支付限額的，按實際配置費支付;高于本市最高支付限額的，按本市最高限額支付。
工傷職工異地就醫的住院伙食補助費和因異地轉診轉院發生的到本市以外就醫所需的交通食宿費，不納入異地就醫直接結算范圍，由本市經辦機構按照本市工傷保險基金支出項目標準有關規定審核報銷。
異地長期居住和常駐異地工作的工傷職工，在備案有效期內確需回本市就醫的，可在本市享受直接結算服務，執行本市政策。
三、推進異地來京就醫工傷職工直接結算工作
(一)逐步增加上線協議機構數量。按照國家進度安排，結合本市實際及工傷職工需求，逐步將符合條件的協議機構分階段納入跨省異地就醫直接結算協議機構范圍，為異地來京就醫工傷職工提供直接結算服務。至2025年底，實現本市30%以上三級工傷保險協議醫療機構支持跨省直接結算;至2026年底，實現本市50%以上三級工傷保險協議醫療機構，以及50%以上工傷保險協議康復和輔助器具配置機構支持跨省直接結算;至“十五五”期末，實現本市全部三級工傷保險協議醫療機構，以及全部工傷保險協議康復和輔助器具配置機構均支持跨省直接結算。根據本市實際和工傷職工就醫需求，穩妥推動更多職業病、骨折、燒傷整形等專科協議機構支持跨省直接結算。
(二)落實就醫地統一管理工作要求。各級經辦機構要將異地來京就醫工傷職工納入本市統一管理，執行國家和本市就醫規定和流程，為其提供與本市工傷職工相同的服務和管理，嚴格按照國家和本市規定審核結算費用，同步做好數據統計分析等工作。市工傷保險事務管理中心(以下簡稱市工傷中心)應將異地就醫工作納入本市協議管理范圍，結合實際完善協議內容，強化基金支出管理，加強對協議機構的監管。
(三)規范協議機構服務行為。協議機構要嚴格履行協議內容，認真核對工傷職工身份信息和備案信息，按規定及時、如實、準確、完整傳輸工傷職工就醫、結算及其他相關信息。協議機構應嚴格按照國家和本市工傷保險等有關規定提供醫療、康復、輔助器具配置服務，做到因傷施治，傷病分離，合理診療等，對治療非工傷所發生的費用，就醫中發生的超標準、超目錄范圍和不符合診療常規的費用，及其他違反工傷保險有關規定的費用，工傷保險基金不予支付。
四、提升異地就醫直接結算經辦管理水平
(一)落實經辦職責。本市異地就醫直接結算工作由市、區兩級經辦機構負責。市工傷中心負責統一組織、指導協調全市經辦機構和協議機構開展相關工作，制定經辦細則，同時做好協議管理、備案管理、持卡就醫和結算、費用監控、監督檢查、數據統計分析、運行監管、政策宣傳培訓等工作。市人力資源社會保障局大數據中心(以下簡稱大數據中心)負責及時落實信息系統建設相關要求，積極推進社會保障卡應用。北京市社會保險基金管理中心負責會同市工傷中心按國家及本市要求，做好異地就醫資金管理工作。各區相關經辦機構具體負責本轄區工傷保險異地就醫直接結算備案及信息上傳、協議管理、費用審核結算等具體經辦事務。各級經辦機構應認真落實國家和本市關于異地就醫直接結算工作要求，不斷提升經辦管理服務水平。
(二)深化信息系統建設和應用。市工傷中心和大數據中心要按照國家統一技術標準和工作要求，組織完善本市工傷保險業務系統，加強與國家異地就醫系統的對接，積極穩妥組織推動好本市協議機構的信息系統改造和對接，大力推進社會保障卡的應用，不斷提升本市工傷保險聯網結算水平和信息化管理能力。各級經辦機構和各協議機構要強化業務協同，充分依托國家異地就醫系統，及時按規定傳輸備案、就醫、結算等信息，支持資金定期清分，引導工傷職工合理有序就醫。
(三)強化風險防控。市工傷中心應不斷完善異地就醫經辦管理機制，充分分析利用國家異地就醫系統等的就醫數據，科學有效做好基金安全管理和使用情況分析;要加強與異地相關經辦機構的溝通協調與配合，對金額大、頻次高、備案期間兩地雙向支出等費用加強監管和稽核;要強化本市工傷保險業務系統技防功能，結合實際不斷完善系統事中管控規則，對協議機構的協議履行情況持續組織開展日常、專項、年度等監督檢查，不斷強化風險防控，有效防范各類違規、騙保行為發生，確保基金安全。
五、相關工作要求
(一)加強組織領導。異地就醫直接結算工作是落實國務院加快推進政務服務“跨省通辦”工作要求，提升人社信息化便民服務水平的重要舉措。人力資源社會保障部門要提高站位，強化組織領導和統籌謀劃，會同財政、衛生健康等部門扎實組織實施。財政部門要根據經辦機構請款，按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，合理安排工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符，按職責落實好資金管理相關工作。衛生健康部門要指導相關醫療機構積極配合落實跨省異地就醫各項任務，提高服務能力，保障醫療質量和安全。相關部門要落實工作責任，密切協調配合，確保按時完成目標任務。
(二)提升工作保障能力。全面開展異地就醫直接結算工作，要服務好本市工傷職工異地就醫需求，也要保障好持續增多的外埠工傷職工來京就醫需求。各級人力資源社會保障部門要根據管理和服務需要，及時加強工傷保險機構和干部隊伍建設，結合業務需要合理配備專業干部，保障必要的專職工作人員和辦公條件;要充分調動協議機構積極性，并加強對協議機構工作指導，共同做好經辦工作，不斷提高工作質效，確保工傷保險基金安全。
(三)做好宣傳引導和總結完善。各級經辦機構要強化為民服務意識，多渠道開展宣傳和經辦服務，落實對工傷職工的政策解讀、就醫指引、信息查詢、經辦指南、投訴舉報處理等服務措施。各級人力資源社會保障部門要密切關注運行情況，落實好維護基金安全各項工作要求，創新服務舉措，適時開展普通門診跨省聯網直接結算。各級人力資源社會保障、財政、衛生健康等相關部門要結合職責認真總結工作經驗成效，及時研究解決問題，完善工作措施，穩妥推進各項工作。
本通知自印發之日起施行，《關于本市開展工傷保險跨省異地就醫直接結算試點工作的通知》(京人社工發〔2024〕5號)停止執行。
附件：北京市工傷保險跨省異地就醫直接結算經辦細則
北京市人力資源和社會保障局
北京市財政局
北京市衛生健康委員會
2025年7月21日
(此件主動公開)
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